여드름 클리닉    여드름

PDT(photodynamic therapy)는 광역동치료로써 주로 여드름 치료에 사용되며
광회춘술(피부 재생),
화농성 한선염(hidradenitis suppurativa),
비흑색종 피부암(nonmelanoma skin cancer)에 사용되고 있으며 다양한 다른 질환 치료에 시도 되고 있습니다.

PDT시술은 주변 피부에는 손상을 거의 주지 않으면서
선택적으로 모낭피지선 단위에 손상을 주고 여드름균인 P.acnes를 사멸합니다.

PDT에 사용되는 알라(ALA, aminolaebulinic acid)는 모낭피지선 단위에
선택적으로 흡수가 되는 것으로 알려져 있습니다.

ALA는 대사 과정을 거쳐서 프로토포피린 4 (protoporphyrin 4)를 생성하고
적절한 가시광선(400~800 nm)에 의해 활성화가 되면 활성 산소(oxygen free radical)를 생성합니다.

이 활성 산소는 모낭피지선 단위와 과증식된 상피세포 내부에서 특이적인 반응을 나타내고
모낭피지선 단위(pilosebaceous unit)의 만성 염증성 질환인 여드름에 효과를 나타내게 됩니다.

• PDT는 광감각제(photosensitizer), 광원(light source), 산소(oxygen) 3가지 요소가 필요합니다.
• 광감각제가 빛에 의해 활성화되고, 산소가 있는 상태에서 활성 산소(reactive oxygen)가 만들어집니다.
• 이 활성 산소는 비가역적으로 필수 세포 성분을 산화시키고 세포는 자연사(apoptosis)와 괴사(necrosis)되는 것입니다.
• 피지선(sebaceous gland), 표피(epidermis),이형성(dysplastic) 조직, 과다증식(hyperproliferative) 조직이 반응을 나타냅니다.

• 일상 생활에 지장이 없는 강도로 시술합니다.
• 효과를 높이기 위해서 시술 전에 완전한 피지 제거, 필링 등을 시행합니다
• 통증과 부작용 발생 가능성을 최소화했습니다.

1단계	클렌징을 합니다.
2단계	광감각제의 흡수를 최대화 하기 위해 각종 필링을 합니다. ※ 여드름 치료의 효과를 극대화 하기 위해서, CO2프락셀이나 스칼렛 시술을 병행할 것을 권유해 드립니다.
3단계	최대한 피지 제거를 합니다. 필요에 따라 레이저로 면포를 제거하기도 합니다.
4단계	광감제를 도포하고 30~40분 정도 기다립니다.
5단계	IPL이나 다이오드를 이용하여 충분히 광원을 쬐여줍니다.
6단계	진정 관리를 합니다.

시술 시간	총 2 ~ 4시간 정도
시술 간격	1주일 간격 3회 이상 반응이 떨어질 경우 추가될 수도 있습니다.

• 광과민성 피부병 : 광감각제 성분에 알레르기가 있는 경우
• 포피린증
• 전신성 홍반성 낭창(SLE)

• 대부분은 일상 생활에 지장이 없습니다.
• 시술 후 얼굴에 남아있는 광감각제 때문에 햇빛에 탄 것처럼 염증후 과색소 침착이 발생할 수 있습니다.

• 3~5일 지나면서 각질 발생, 가려움증, 얼굴 붉어짐 증상이 생길 수 있지만
시간이 지나면서 차차 없어집니다. 보습제, 자외선 차단제 이외의 화장품은 사용하지 않습니다.

• 피지 분비 감소
• 여드름 개선
• 모공 축소
• 피부 탄력 증가, 피부결 개선
• 색소, 안색 개선
• 얇은 주름 개선
• 여드름 치료 PDT의 효과를 증가시킴
• 조직학적 변화는 피지선 위축, 육아종성 변화, 모공 폐색, 모공 주위 섬유화

• 시술이 끝난 후에도 광흡수제가 40시간 정도 피부에 남아 있을 수 있기 때문에
시술 후 최소 2일 정도는 외출을 삼가하고 햇빛을 철저히 차단 할 것을 권유합니다.

• 강도 높은 시술시 3~5일 지나면서 각질이 벗겨지고 딱지가 생길 수 있습니다.
• 강도 높은 시술시 가려움증, 얼굴 붉어짐 증상이 생길 수 있지만 시간이 지나면서 차차 없어집니다.

• 아침, 저녁에 보습제를 충분히 바릅니다.
• 알레르기, 감염 등이 의심되면 즉시 시술 받은 병원에 알립니다.

- 대부분 강도 높은 시술을 하는 경우에 발생합니다.
• 붉음증
• 부종
• 가려움
• 표피 탈락
• 염증후 과색소 침착
• 접촉성 피부염, 모낭염
• 기타

스칼렛 레이저는 ‘미세침(microneedle)’을 진피층에 침투시켜 ‘고주파’를 발생시키는 기기로써
기존의 `MTS와 ‘고주파’ 시술 효과를 동시에 유도할 수 있습니다.
(스칼렛은 정확히 말하면 레이저가 아닙니다.)

무엇보다도 진피 깊숙한 곳까지 충분한 재생을 유도할 수 있는 것이 장점입니다.

피부 밖에서 조사하는 대부분의 레이저는
피부 바깥쪽 1mm 정도 깊이까지 작용할 수 밖에 없습니다.

거의 모든 레이저는 탄력, 모공, 주름, 색소 개선에 어느 정도 효과를 가집니다.

중요한 것은 동일한 기기라고 하더라도 어떻게 시술해서 어떤 부분에 특이적으로 효과를 유도하는가 입니다.

• 리프팅
진피의 수축, 리모델링 효과를 통해 피부 리프팅 효과를 유도할 수 있습니다.

• 여드름
피지선이 위치한 깊이까지 충분한 에너지를 가하면 피지선의 위축을 초래하고 피지 분비 감소, 여드름 감소 효과를 유도할 수 있습니다.
피지 분비 감소, 여드름 개선 효과는 PDT 시술이 가장 크고, 여드름의 현저한 개선을 위해서는 두가지 병합 요법이 효과적입니다.

• 모공 축소
모공 확장의 주요한 두가지 요인은 피부 탄력 감소, 피지 과다 분비입니다.
스칼렛이 두가지 모두에 작용해서 효과를 나타냅니다.
피지 과다 분비적인 요인은 PDT 시술과 병합해야 현저한 효과를 기대할 수 있습니다.

• 주름 (잔주름, 팔자 주름 등)

• 탄력

• 흉터
각종 레이저는 피부 바깥쪽(표피) 부분만을 리모델링하지만,스칼렛은 흉터의 깊은 진피 부분을 리모텔링 할수 있습니다.

시술 과정	표면 마취 30분 시술 시간 40분 진정 관리 40분 ※ 본원에서는 에너지를 충분히 높여서 시술하기 때문에 시술 시간이 오래 걸립니다.
소요 시간	총 2 시간 정도
시술 간격	1 ~ 6개월 (사람마다 차이가 있을 수 있습니다.)
회복 기간	시술 후 얼굴 전체에 붉음증이 5시간 정도 지속됩니다. 시술 강도가 높아지면 붉음증이 2~3일 정도 지속됩니다. 시술 다음 날부터 일상 생활에 지장이 없습니다.

• 귀가 후 지속적인 냉찜질
• 보습제와 자외선 차단제를 충분히 도포
• 시술 부위를 과도하게 문지르는 행위, 사우나, 심한 운동을 피할 것
• 알레르기, 감염 등이 의심되면 즉시 시술 받은 병원에 알릴 것
• 피부에 자극이 될 수 있는 화장품을 바르지 말것

• 일시적인 얼굴 붉어짐 (3시간 ~ 48시간 정도)
• 붓기 (3시간 ~ 48시간 정도)

• 피부가 건조한 느낌 (2주 정도 까지)
• 가려움 (2주 정도까지)

• 알레르기 반응
• 염증후 과 색소 침착
• 감염
• 접촉성 피부염
• 모낭염
※ 알레르기, 색소 침착, 감염, 접촉성 피부염, 모낭염 등은 극히 드물게 발생합니다.

2009년 3월 부터 2010년 2월까지
여드름의 치료와 예방에 관한 연구 자료를 검토한 논문에 대해 소개합니다.

Spencer 등이 조사한 자료에 의하면
유제품이 (특히 우유) 여드름의 발생 위험을 높이는 동시에 악화시키며
반대로 당부하지수(glycemic load)가 낮은 음식(땅콩,콩,김,미역,녹차 등)은
여드름을 호전시키는 것으로 나타났습니다.

초콜렛(cholate)이 여드름을 악화시키는 것인가에 대해서는 아직 불명확합니다.

또한 스트레스 관리가 중요한 요인 중 하나입니다.

Fakhouri 등은 '벤조일 퍼록사이드(benzoyl peroxide-벤작 에이씨, 브레복실, 파티마 등)'를
항생제에 내성이 있는 여드름에 잠재적인 해결책이 되는 자료를 다시 살펴 보았습니다.

그리고 자극 증상을 최소화하고 효과를 최대화하기 위한 방법을 찾아보았습니다.

900편의 자료를 검토하고 내린 결론은
농도에 상관없이 2.5%, 5%,10%의 효과가 유사하다는 것이며
비타민 E, 레티노이드와 병합 치료시 효과가 증가한다는 것이었습니다.
하지만 이 결론은 신뢰도가 크지는 않습니다.

같은 연구팀이 '국소 레티노이드(topical retinoid)'를 도포하면
역설적으로 첫 2주간 여드름이 악화되는지에 대한 논문을 살펴보았습니다.

8개의 논문중에서 1가지 논문에서만 약간 악화된다는 결과를 보였을 뿐
여드름이 악화된다는 다른 자료는 없었습니다.

자극 증상은 흔하고 2~3달이 지나면 일반적으로 가라앉습니다.

하지만 이 연구팀은 연구 방법에 대해 밝히지를 않았고
아다팔렌 제조사인 갈더마(Galderma)사에서 지원을 받은 상황이어서
해석에 주의를 할 필요가 있습니다.

최근 정신건강의학과 의사들이
'경구 이소트레티노인(oral isotretinoin)'이 우울증(depression)과 연관이 있는지 조사했습니다.

연구 방법에 대해서는 밝히지 않았고 24건이 명백하게 관련성을 나타냈습니다.
또한 이소트레티노인을 중단했을 때 우울 증상이 개선됐고,
다시 복용을 시작했을 때 우울 증상이 나타났습니다.

두 개의 대규모 연구에서는 관련성이 나타나지 않았으며,
단지 약간의 항우울제 사용이 증가했습니다.

또 다른 30,000명을 대상으로 한 연구에서는 이소트레티노인을 복용했을 때,
우울 증상이 생길 확률이 2.68배 증가했다는 결과를 보이기도 했습니다.

Cochrane review 자료를 보면 여드름에 경구 피임약을 시도한 25번의 사례가 있습니다.
결론적으로 여드름을 호전시키는데 월등한 효과가 있었습니다.

보통은 cyproterone acetate가 함유된 경구 피임약을 사용하는데
일반 피임약을 복용했을 때의 효과가 큰 차이는 없었습니다.

소규모 연구에서 cyproterone acetate와 항생제인 minocycline 50 mg의
효과를 비교했는데 주관적인 여드름 개선에서 별다른 차이를 보이지 않았습니다.

두번째 Cochrane review에서는
다모증(hirsutism)이 있는 여드름에서 spironolactone의 효과를 살펴보았습니다.
피지 분비 감소는 없었고 여드름의 감소는 나타났으나
연구 방법, 작은 실험군 등의 한계가 있었습니다.

녹색(green)빛, 노란(yellow)빛, 적외선(infrared)은
미약한 개선 효과가 있었고, 각각은 별다른 차이를 보이지 않았습니다.

붉은 빛(red)이 보다 효과가 좋았다는 보고는 있지만 연구 방식에 문제가 있었습니다.
푸른(blue)빛 혹은 '푸른빛+붉은빛'의 효과에 대한 3가지 논문이 있었는데
염증성 병변에 효과가 좋았다는 보고가 있습니다.

한 연구는 benzoyl peroxide와 붉은빛+푸른빛의 효과를 2개월이 지난 시점에서 비교했는데
붉은빛+푸른빛의 효과가 benzoyl peroxide 보다 조금 더 좋았다고 보고 했습니다.

푸른 빛 과 클린다마이신(clindamycin)연고의 효과 비교에서는 별 차이가 없었고
IPL과 IPL+benzoyl peroxide의 효과 비교에서도 차이가 없는 것으로 나타났습니다.

12개의 소규모 연구에서
PDT치료가 빛 치료(light therapy) 단독보다 효과가 좋은 것으로 나타났고,
PDT에 사용하는 ALA의 농도가 높아질수록 통증, 필링 등의 부작용이 심했습니다.

염증후 과색소 침착(Postinflammatory hyperpigmentation, or PIH)은
염증성 상처가 생긴 후에 발생하는 피부색의 변화를 말합니다.

이것은 염증 후에 발생하는 자연스런 피부의 반응입니다.

염증후 과색소 침착(PIH)은
분홍색, 빨간색, 자주색, 갈색, 검은색 등으로 나타나는데
피부 유형과 발생한 피부 깊이에 따라 다른 색깔로 나타납니다.

PIH는 염증 반응 이후에 이차적으로(후천적으로)
피부에 색소가 침착되는 것으로써 표피, 혹은 진피+표피에 발생할 수 있습니다.

PIH는 여드름 환자에게 매우 흔합니다.
모든 피부 유형에서 발생할 수 있지만, 어두운 피부 유형에서 더 흔하게 발생합니다.
남성과 여성 모두에서 동등하게 발생합니다.

PIH는 흉터가 아니고, 알레르기, 약물 발진, 습진 등
다양한 피부 질환의 후유증일 수 있습니다.

PIH는 1가지 혹은 2가지 기전의 결과로 발생하는데,
표피 멜라닌 색소 침착증(epidermal melanosis),
혹은 진피 멜라닌 색소 침착증(dermal melanosis) 입니다.

'표피' 의 염증 반응은
아라키돈산(arachidonic acid)의 분비하게 만들고,
아라키돈 산이 산화되어서
프로스타클란딘(prostaglandin), 루코트리엔(leukotriene) 등이 됩니다.

위 물질들이 면역 세포와 멜라닌 세포의 활성을 변화시킵니다.
위 물질은은 특이적으로 표피 멜라닌 세포(epidermal melanocyte)를 자극해서 멜라닌의 합성을 증가시키고,
주변의 각질 세포로 멜라닌 전달을 증가시키게 되고,
'표피' 멜라닌 색소 침착증이 생기게 됩니다.

진피 멜라닌 색소 침착증(dermal melanosis)은 다른 방식으로 발생하게 됩니다.

염증 반응이 기저세포층을 파괴시키게 되는 경우가 있을 수 있는데
이 때 유두 진피 내에서 분비된 멜라닌이 대식 세포에 갇히게 되는 경우 나타나게 됩니다.

여드름의 경우
구진, 농포 등이 발생하게 되면 감염이 진피층까지 확산될 수 있습니다.

감염된 부위는 더 많은 멜라닌을 생성하고 색소 침착을 유발하게 됩니다.
따라서 모낭과 피지선의 '감염'이 과색소 침착의 진짜 이유라고 할 수 있습니다.

잘못된 여드름 짜기, 태양광 노출 등도 과색소 침착 발생, 악화의 요인이 될 수 있습니다.

PIH는 치료를 하지 않아도 시간이 지나면서 사라집니다.
완전히 사라지기까지 보통 3개월~24개월 정도의 시간이 필요하고,
어떤 경우에는 더 많은 시간이 필요하기도 합니다.

일반적으로 PIH 색깔이 정상 피부색과 비교해서 진할수록 사라지는데 필요한 시간이 길어집니다.

​ PIH를 보다 빨리 제거하기위한 다양한 방법이 있습니다.

​ 중요한 것은 PIH 치료를 시작하기 전에, 혹은 시작하면서 여드름이 조절되어야 한다는 것입니다.
그렇지 않으면 지속적으로 새로운 PIH가 생겨날 수 밖에 없고 PIH 치료 효과가 떨어질 수 밖에 없습니다.

​ ​PIH 치료는 어떤 방법이 됐던 간에 1~2 주 만에 해결되진 않습니다.
보통 수개월의 치료 기간이 필요하다는 것을 염두해두어야합니다.

누구에게나 공통적으로 적용되는 PIH 단일 치료는 없습니다.
각각의 치료법에 따른 효과는 사람마다 다를 수 있고 일반적으로 복합 치료를 하게 됩니다.

트레티노인(tretinoin)은 비타민 A의 대사 산물이고
모낭 상피 세포의 과각화를 막아서 미세 면포 형성을 억제하며
모낭 상피 세포의 교체를 증가시키고
세포 분열을 자극하여 면포의 배출을 촉진시킵니다.

현재 트레티노인 크림은 0.01~0.1% 농도의 제품이 주로 사용되고 있으며
상품명으로는
스티바 A 크림(0.01%,0.025%,0.05%,0.1%)
레타크릴 크림(0.025%, 0.05%) 등이 있습니다.

처음 사용시에는 각질 세포 탈락이 증가하고
작열감, 홍반 등이 생길 수 있고
일시적으로 염증성 병변이 악화될 수 있습니다.

이러한 자극 증상을 최소화하기 위해 낮은 농도에서부터 높은 농도로 올리면서 사용하게 됩니다.

치료 효과는 계속해서 6주 사용시 나타나며
3~4개월이 지나면 안정되는데
이때부터 농도를 줄이고 도포 간격을 늘리면서 완화 상태를 유지합니다.

일부 환자들에게는
심한 발적,
부종,
알레르기성 접촉 피부염,
일시적인 과색소 침착 등이 나타날 수도 있습니다.

이소트레티노인(isotretinoin)은
모낭의 상피를 변화시켜 면포 형성을 방해하는 트레티노인과 효과는 비슷하지만
상대적으로 자극이 더 적습니다.

이소트레티노인의 특징은
다른 국소 레티노이드와는 달리 피지 분비 감소의 효과가 약하게 존재합니다.
이소트레티노인은 주로 경구용(먹는 약)으로 사용됩니다.

이소트레티노인 단독 성분의 국소 제제는 국내에서 생산되지 않고
복합 성분인 이소트렉신 겔 (isotretinoin + erythromycin)이 시판되고 있습니다.

여드름 전신치료(먹는 약)은 항생제, 레티노이드, 호르몬제 등이 있습니다.

이중에서 레티노이드 계열인 이소트레티노인은
여드름의 4가지 주요 원인이 되는

피지 분비 증가,
모공 과각화로 인한 면포 형성,
여드름 균의 증식,
염증 반응에 효과적으로 작용합니다.

경증에서 부터 심각한 여드름에 이르기까지 거의 모든 여드름 환자에서 효과를 보입니다.

현재 유통되는 상품명은
로아큐탄, 이소티논, 핀플, 이소트렌, 이소티나, 아크날, 니메겐, 아키놀, 트레틴, 아큐네탄 등입니다.

하지만 일반적으로 이소트레티노인은 여드름 치료에서 1차 치료제로 쓰이지 않습니다.

대부분의 환자에게서 4~6개월 간의 투여 기간이 필요하고, 치료를 중단하면 재발이 흔합니다.

약물을 중단하고 2~3주 이내에 피지 생성이 증가하여 2~4개월 후에 정상 수준으로 복귀됩니다.

이소트레티노인은
FDA 성분별 임산부 투여 안전성 분류상 'X 등급'에 분류되는 약제로

임신중인 여성은 절대 복용하면 안됩니다.
임신중 이소트레티노인에 노출되면 50%에서 자연 유산되고,
유산되지 않은 경우 50%에서 심혈관계, 신경계, 골기형이 나타났습니다.

치료 1개월전, 치료중, 치료 1개월 후까지 반드시 피임을 해야합니다.
출산 후에도 수개월이 경과한 후 복용하는 것이 안전합니다.

가장 흔하게 나타나는 부작용은 점막 건조증으로써
피부 건조, 가려움, 비강 건조, 구순건조(입마름), 안건조(눈물 마름) 등입니다.

피부 건조증은 얼굴, 손목, 옆구리, 팔다리의 바깥쪽이 흔합니다.
안구 건조증으로 결막염, 야간 시력 감소, 수정체 혼탁이 발생할 수 있습니다.
코점막의 건조로 인해 코피가 날수 있고, 목 안쪽이 건조해져서 목이 쉴수도 있습니다.

이외에도
일광 화상에 대한 위험 증가, 모낭염, 농가진, 요도염, 외이도 염의 가능성이 있습니다.

드물게는 우울증, 우울증의 악화, 감정의 불안정성, 공격성, 과격한 행동, 자살 사고, 발작 등이 보고됐습니다.

또한 이소트레티노인을 복용한 경우 피부가 얇아지므로
피부 손상으로 상처 치유가 방해되고 켈로이드, 비후성 반흔 같은 불규칙한 흉터를 남길 수 있습니다.
그래서, 프락셀(프랙셔널)등의 레이저 시술, 필링 같은 시술은 복용을 중단하고 1년 후에 시행하는 것이 안전합니다.